全国飞检，国家医保局发文

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《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》发布，今年5月1日起实施，拓宽启动飞检的情形，更加强调跨部门联动及后续移交处理。

01

5月1日起实施

拓宽启动情形，强调跨部门联动、“回头看”

3月14日，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》，文末附全文），为进一步规范飞行检查工作提供制度保障，该《办法》自今年5月1日起实施。

《办法》分为五章、共32条，主要包括飞检的遵循原则、启动条件、人员组成、执法程序、后续处理方式等内容。

新版法规的发布往往代表其在旧版内容基础上实现了进一步完善，通过新旧内容对比，也更能看出监管的调整方向。

对比国家医保局2019年发布的《医疗保障基金监管飞行检查规程》（以下简称“2019版《规程》”）来看，新《办法》拓宽了启动飞检的情形，更加强调跨部门联动和后续的移交处理。

在飞检的启动情形方面，《办法》第十条规定有下列情形之一的，医保行政部门可以启动飞行检查：

（一）年度工作计划安排的；

（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

（五）其他需要开展飞行检查的情形。

相比2019版《规程》，《办法》新增“新闻媒体曝光，造成重大社会影响”这一启动情形，同时，在智能监控方面，增加了大数据筛查的形式。

图1：截自2019版《规程》

新《办法》的启动情形不再包括“应地方医疗保障部门邀请”，但《办法》也在总则中表示，国家医保行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查，省级医保行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查，而向国家医保行政部门备案后，省级医保行政部门可以开展省际联合、交叉飞行检查。

飞检参与人员方面，新《办法》提到了更多医保部门之外的单位，同时也细化了第三方机构的相关表述，其第五条规定：

医疗保障行政部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门沟通机制，加强协调配合，必要时可以联合相关部门开展飞行检查。

医疗保障行政部门可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。

同时，《办法》还新增了对飞检组的组成人员的要求，其第十二条规定“飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成”。

图2：截自2019版《规程》

针对被检出问题的单位与个人，2019版《规程》表述相对笼统，包括“解除医疗保障服务协议，并追究其相关责任”等，《办法》更加强调与纪检监察机关合作处理，细化了移送流程。

《办法》第二十四条规定，被检医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：

（一）对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；

（二）对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；

（三）对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；

（四）对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；

（五）其他需要进行处理的情形，按规定处理。

图3：截自2019版《规程》

同时，《办法》还新增了“回头看”的要求，进一步巩固整改结果。

其第二十五条规定，组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。

02

“国家队”做示范

各省跟进推广

2021年初，《医疗保障基金使用监督管理条例》发布，随着其落地实施以及飞检工作全面推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大，基金监管总体形势依然严峻。

为此，新《办法》历时两年应运而生，以进一步加强医保基金监管工作，完善飞检机制，优化飞检程序，规范飞检行为。

今年3月，国家医保局发布《2022年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称《快报》），其中提到，2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。

2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

与全国数量庞大的医药机构相比，被“国家队”直接覆盖的范围并不广，因此有部分机构报着侥幸心理认为飞检与自己无关，但值得注意的是，各省也在参照国家飞检模式组织省级飞检，仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家，发现并追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

《快报》显示，2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，处理参保人员39253人，其中，657家机构、2025名参保人员被移交司法机关。

按照国家医保局“形成一批可复制、可推广的飞行检查工作经验”的计划，国家“建机制”“揭盖子”“做示范”，各省“建队伍”“查底子”“做推广”的模式也将进一步完善。

今年1月，全国医疗保障工作会议在北京召开，会上提出，要持续加大基金监管力度；开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点；加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖；依托智慧医保赋能非现场监管；探索适应新型支付方式的监管机制；重点加强异地就医基金监管。

目前，上海、山东、湖南、安徽等多地医保局已发布多起医保违规相关处罚公告，涉及多家知名大三甲医院，可以看出，“加大基金监管力度”“加大飞行检查力度”依旧是2023年全国医保系统的重点工作，各地也已开始行动。

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附：医疗保障基金飞行检查管理暂行办法

END

作者 | 陈芋

微信号：DistillareChen

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